TRASPLANTES DE PULMÓN

En los últimos 25 años, el trasplante de pulmón se ha convertido en una opción de tratamiento viable para pacientes con una variedad de enfermedades de pulmón en etapa terminal. El primer procedimiento de trasplante de pulmón en humanos se realizó en 1963, y el receptor sobrevivió 18 días, para finalmente sucumbir a la insuficiencia renal y la desnutrición [1]. A pesar del resultado, quedo demostrado que el trasplante de pulmón era técnicamente viable y que el rechazo pudo ser evitado con los agentes inmunosupresores disponibles, al menos por un corto período de tiempo.

 

Durante los siguientes 15 años, algunos procedimientos de trasplante de pulmón se realizaron, pero la mayoría de los beneficiarios durante el período perioperatorio murió a causa de complicaciones de la anastomosis bronquial. Sin embargo, en 1981, el primer trasplante exitoso de corazón-pulmón se llevó a cabo para la hipertensión arterial pulmonar idiopática [2]. Este fue seguido en 1983 por el primer trasplante exitoso de pulmón único para la fibrosis pulmonar idiopática [3] y en 1986 por el primer trasplante de pulmón doble para el enfisema [4]. Estos éxitos se atribuyen a la mejora de las técnicas quirúrgicas y el advenimiento de la ciclosporina. En los años siguientes, el número de procedimientos de trasplante de pulmón realizado aumento rápidamente, y la operación se convirtió en un tratamiento aceptado para la enfermedad pulmonar en etapa terminal.

 

ACTIVIDAD

 

Entre 1988 y 1993, el número de trasplantes pulmonares realizados en todo el mundo aumentó dramáticamente desde 83 hasta 1089 por año (figura 1) [5].Sin embargo, desde 1993, el número de trasplantes por año sólo aumentó modestamente y, en los últimos años, ha llegado a una meseta de aproximadamente 1700 a 2200 procedimientos anuales [5].

 

La escasez de donantes de pulmón ha sido el principal factor limitante para el número de trasplantes realizados.Para el pulmón las tasas de obtención de órganos de donantes fallecidos, han sido siempre mucho menor que la del riñón, hígado, corazón. Los pulmones se recogerán a partir de sólo el 15 por ciento de todos los donantes de cadáver, mientras que los riñones y el hígado se recogerán a partir de 88 por ciento y en el corazón del 30 por ciento de los donantes fallecidos [6]. Estas disparidades son probablemente debido a la vulnerabilidad de los pulmones a las posibles complicaciones que surgen a menudo antes y después de la muerte cerebral de los donantes, tales como traumatismos torácicos, aspiración, leison pulmonar asociada a ventilación mecánica, neumonía y edema pulmonar neurogénico. Sin embargo, hasta el 40 por ciento de los pulmones de donantes rechazados podría ser adecuadaos para el trasplante [7]. Los criterios para la selección de donantes ampliada de pulmón y su impacto en los resultados a corto y largo plazo se presentan por separado (véase "El trasplante de pulmón: la preservación de los donantes de pulmón").

 

En los primeros años, el trasplante de pulmón unico fue más frecuente que el trasplante bilateral. Pero, mientras que el número de trasplantes de pulmón único realizado anualmente se ha mantenido estable, el número de trasplantes bilateral ha aumentado de manera constante y superó el número de procedimientos de pulmón unico en 2002 (figura 1) [5]. La elección del procedimiento y la selección de beneficiarios se presentan por separado (véase "El trasplante de pulmón: Directrices generales para la selección del receptor" y "El trasplante de pulmón: elección de la enfermedad basada en el procedimiento").

 

Las enfermedades más comunes que llevan al trasplante pulmonar, en orden de frecuencia, son enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística, déficit de alfa-1 antitripsina, y la hipertensión pulmonar idiopática.

 

ORGANIZACIONES

 

Las organizaciones de trasplante y las políticas de asignación de órganos se ven influidos por factores médicos, éticos, geográficos y políticos, y los sistemas varían de país a país. En los Estados Unidos, hay tres componentes principales del sistema de trasplante: la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS), las organizaciones de procuración de órganos (OPO), y los centros de trasplante. Aquí se revisansus diferentes responsabilidades.

 

United Network for Organ Sharing - UNOS es una organización privada, sin fines de lucro que opera la Obtención de Órganos y Trasplantes de redes (OPTN) en virtud de un contrato con los EE.UU. y el Departamento de Salud y Servicios Humanos. UNOS desarrolla políticas que rigen el sistema de trasplante con el objetivo de maximizar el uso eficiente y equitativo de los órganos. Además, UNOS mantiene los datos relativos a la lista de espera, vigila que no se pongan en venta órganos y trasplantes. Todas las OPOS y centros de trasplante deben ser miembros de la UNOS.

 

Organ Procuremen tOrganization - OPO son organizaciones privadas, sin fines de lucro que recuperan los órganos dentro de su territorio geográfico y los asigna basado en las directrices de UNOS.

 

Centros de trasplante pulmonar -Son el punto focal del sistema de trasplante para los pacientes y los clínicos. En los Estados Unidos, muchos planes de salud han preferido disposiciones de proveedor para el trasplante de pulmón, y Medicare sólo cubre el procedimiento en los centros autorizados.

 

ASIGNACIÓN DE PULMÓN

 

Desde mayo de 2005, el orden de los pacientes en lista de espera para trasplante de pulmón se ha basado en un nivel de asignación de pulmón (LAS) que fue desarrollado para hacer frente a alta mortalidad en lista de espera y la colocación de más temprana de los pacientes en lista de espera [6 , 8,9].Bajo este sistema, se realiza una medida de urgencia en la lista de espera (se calcula el número de días de vivir sin un trasplante durante un año más en la lista de espera) y una medida de supervivencia después del trasplante (se calcula el número de días que vivió durante el primer año post-trasplante) se mide utilizando características clínicas y fisiológicas de un candidato individual y los modelos estadísticos [10]. La medida de urgencia de trasplante se resta de la medida de la ventaja del trasplante para dar un puntaje bruto, que se normaliza a una escala continua de 0 a 100, dando la final el nivel de asignación del pulmon. Los puntajes más altos representan una mayor urgencia y mayor beneficio potencial del trasplante. En los dos años siguientes a la aplicación del sistema de LAS(lungalocation score), los tiempos en lista de espera disminuyeron, y la puntuación LAS media de los receptores de trasplantes aumentó, en consonancia con una mayor urgencia para trasplante, el número total de pacientes trasplantados también aumentaron [11].

 

PROCESO

 

Los pacientes con enfermedad incurable, de pulmón en estadio avanzado se refieren a los centros regionales de trasplante para su evaluación. Los centros de trasplante reciben las historias clínicas de los pacientes remitidos antespara preparar la evaluación . Los centros de trasplante deben evaluar a los pacientes para determinar la conveniencia de ponerlos en la lista de espera para trasplante y para recoger la información de la que se deriva el nivel de asignación de pulmón. El paciente está registrado en UNOS y el perfil del paciente se pone al día a intervalos, por lo general cada seis meses.

 

Cuando los órganos de donantes están disponibles, los miembros de la organización contratante nacionales UNOS "centro de comunicaciones de transporte, Unet ®,se ponen en contacto por acceso telefónico o de Internet. El equipo del sistema Unet ® ejecuta estudios donante / receptor, según el tipo de sangre, el tamaño del órgano, y la distancia entre el donante y el receptor. UNOS entonces se comunica el resultado a la OPO para contactar con los centros de trasplante mas cercano al paciente con la clasificación mas alta. Una vez que el órgano es aceptado, el OPO hace los arreglos de transporte y la cirugía de trasplante es programado.

 

RESULTADOS

 

El resultado después de un trasplante de pulmón puede ser evaluado sobre la base de varios criterios: la supervivencia, la calidad de vida, cambios fisiológicos, y la rentabilidad. La supervivencia es quizás la evaluación más directa de los resultados, y los registros grandes pueden generar supervivencia actuarial, estimaciones basadas en múltiples centros, y los datos internacionales. Sin embargo, otros parámetros como la calidad de vida ofrecen perspectivas importantes sobre los beneficios del trasplante de pulmón.

 

SUPERVIVENCIA

 

La Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) ha mantenido un registro que ha acumulado datos de más de 23.000 beneficiarios de más de un centenar de centros de trasplante en todo el mundo. El registro ha generado las estimaciones de supervivencia de estos datos anuales que se han convertido en un punto de referencia para el campo [5]. De acuerdo con el informe de 2007 del Registro, la mediana de supervivencia de todas las personas adultas es de cinco años, pero los receptores pulmonares bilaterales parecen tener una mejor supervivencia media de los receptores solo pulmón (5,9 frente a 4,4 años, respectivamente) (Para una figura que muestra información actualizada, por favor véase la Sociedad Internacional para el corazón y deslice Trasplante de pulmón conjunto "En general, los Pulmones y la de adultos Estadísticas Trasplante de pulmón", diapositivas titulado Número de pacientes trasplantados de pulmón por año y tipo de procedimiento en: http://www.ishlt.org/registries/slides.asp ? diapositivas heartLungRegistry =) [5].

 

Sin embargo, no está claro si esta ventaja en la supervivencia está directamente relacionada con la elección de la operación o de las características receptor subyacentes que influyen en su elección. Un estudio que evaluó el impacto de la edad del receptor y la operación realizada en la supervivencia de los receptores con fibrosis pulmonar, y se encuentro que los beneficiarios de pulmón unico menores de 60 años de edad tenía una ventaja de supervivencia sobre los receptores de bilateral en el mismo grupo de edad [12].

 

El impacto del diagnóstico de base sobre la supervivencia después del trasplante se ha evaluado ampliamente (figura 3) [5,13,14]. El diagnóstico de fondo es a menudo asociado a la edad. Además, ciertos diagnósticos llevan a un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y la disfunción primaria del injerto. No obstante, los beneficiarios con EPOC tienen una mejor supervivencia al año, pero la supervivencia diez años es menor en comparación con aquellos con fibrosis quística y deficit alfa-1 antitripsina [5]. En contraste, los receptores con HAPI tienen la más baja supervivencia de un año, pero su supervivencia a diez años es similar a los receptores con fibrosis quística y la deficiencia de alfa-1 antitripsina. Por último, aquellos con FPI tienen una menor supervivencia a diez años en comparación con otros.

 

La Secretaría también ha informado de que la supervivencia al año entre los años 2000 y 2005 fue significativamente mejor que las dos etapas anteriores (1988 a 1994 y 1995 a 1999 y 2000 a 2006) (Para una figura que muestra información actualizada, por favor consulte la Sociedad Internacional de Corazón y deslice Trasplante de pulmón conjunto "En general, los Pulmones y la de adultos Estadísticas Trasplante de pulmón", diapositivas titulada adultos Trasplante de pulmón de Kaplan-Meier de supervivencia de Era (Trasplantes: enero 1988-junio 2007) en: http://www.ishlt.org/registries/slides.asp? diapositivas heart Lung Registry =) [15]. Sin embargo, la mejora en la supervivencia entre estos períodos de tiempo es menos notable en cinco años, lo que sugiere que las estrategias de gestión han sido más eficaces para reducir las complicaciones agudas yal igual que las posteriores, posiblemente debido a mejoras en las técnicas quirúrgicas y cuidados post-operatorios. Por el contrario, la supervivencia más allá del primer año es principalmente afectada por el rechazo crónico y las infecciones, y la incidencia de estas complicaciones no ha cambiado sustancialmente desde 1988 [15].

 

LAS CAUSAS DE MUERTE

 

El rechazo del trasplante, una forma de SDRA / daño alveolar difuso (DAD), que se produce en las primeras horas o días después del trasplante, es la principal causa de muerte en los primeros 30 días después del trasplante, lo que representa casi el 30 por ciento de muertes [5]. La incidencia de fracaso del injerto precoz ha variado dependiendo de la definición utilizada [16,17]. En 2005, la ISHLT propuso una nueva definición y cambió el nombre del síndrome de disfunción primaria del injerto (DGP) [18]. (Ver "La disfunción primaria del injerto pulmonar".)

 

Un sistema de clasificación para la DGP incorpora la relación PaO2/FiO2 y los resultados de la radiografía de tórax:

  • DGP grado 0: PaO2/FiO2> 300 y sin edema pulmonar en la radiografía de tórax
  • DGP grado 1: PaO2/FiO2> 300 y edema pulmonar en la radiografía de tórax
  • DGP grado 2: PaO2/FiO2 = 200-300 y edema pulmonar en la radiografía de tórax
  • DGP grado 3: PaO2/FiO2 <200 y edema pulmonar en la radiografía de tórax

 

Un estudio validó esta propuesta de definición y se encontró que los beneficiarios que fueron el DGP de grado 3 a las 48 horas después del trasplante tenían una mortalidad del 33 por ciento de 90 días [19]. Además, una puntuación de 3 de DGP en cualquier momento en las primeras 48 horas se correlacionó con una mayor mortalidad a corto y largo plazo.

 

El rechazo crónico del injerto o disfunción crónica del injerto, que se manifiesta como el síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS), es la principal causa de mortalidad después del primer año, que representan más del 40 por ciento de las muertes [20].Este sigue siendo el principal obstáculo para mejores resultados a largo plazo después del trasplante de pulmón. La incidencia de la BOS se acerca al 50 por ciento en los cinco años del trasplante [15,21,22]. Supervivencia a tres años después de la aparición de BOS es sólo el 50 por ciento, y disminuye a 30 a 40 por ciento en cinco años [22,23].Las infecciones y neoplasias superpuestas debido a la terapia inmunosupresora a menudo complican aún más el curso. (Ver "el rechazo del trasplante pulmonar crónica: La bronquiolitis obliterante".)

 

Las complicaciones infecciosas siguen siendo la principal causa de muerte en todos los tiempos después del trasplante de pulmón, lo que representa el 35 por ciento de las muertes en el primer año y 20 por ciento de las muertes a partir de entonces [15]. la bronquitis y la neumonía bacteriana más común, pero los hongos, citomegalovirus, virus sincital respiratorio, adquiridas en la comunidad, y micobacterias contribuyen a la carga general [24-27]. (Ver "Las infecciones bacterianas y virales después de un trasplante de pulmón" y "La infección por citomegalovirus en receptores de trasplante de pulmón".) A las cuentas se suma la aparicion de malignidad en un pequeño porcentaje como responsable del índice de mortalidad en el primer año después del trasplante, más allá del año primero un 7 a 10 por ciento de todas las muertes son por cáncer. El cáncer de piel no melanoma es el tumor maligno más frecuente en general, pero la enfermedad linfoproliferativapostrasplante (PTLD) es la neoplasia maligna más común en el primer año después del trasplante en general y el segundo más común [5]. Otros tumores malignos son cáncer de colon y de mama. Un estudio realizado en Israel se encontró una mayor incidencia del sarcoma de Kaposi y el carcinoma de células transicionales de la vejiga (4 por ciento cada uno), además de cáncer de piel no melánicos y PTLD [28].

 

CALIDAD DE VIDA

 

Después de la recuperación postoperatoria, la mayoría de los receptores son capaces de reanudar un estilo de vida no comprometido. Más del 80 por ciento sin limitaciones de actividad y casi el 40 por ciento de los sobrevivientes de cinco años están trabajando por lo menos a tiempo parcial [15]. Por otra parte, varios estudios han documentado una mejoria general relacionada con la calidad de la vida después del trasplante de pulmón [29-32]. Un estudio demostró una calidad de vida comparable relacionada con la salud de entre los receptores de trasplante de pulmón y una muestra normativa de las personas sanas, con la excepción del área de función social [31].

 

Las complicaciones postoperatorias dificultan esta mejora en la calidad de vida. Los destinatarios que han desarrollado BOS según el informe presentan mas restricciones físicas y mas síntomas depresivos y ansiedad que los que no tienen y mas decrementos en la calidad de vida relacionada con respecto a su evaluación pre-BOS [30,31,33]. Del mismo modo, las infecciones y episodios de rechazo agudo tienen un impacto negativo en la calidad relacionada con la salud [31]. Sin embargo, aunque la ventaja de supervivencia en sí es modesto, la perspectiva de mejorar la calidad de vida y la supervivencia ajustado por calidad es a menudo la motivación para el trasplante de varios destinatarios y casi el 90 por ciento de los sobrevivientes están satisfechos con su decisión de someterse a un trasplante de pulmon [30] .

 

EL COSTO Y LA RENTABILIDAD

 

Un número relativamente pequeño de estudios han examinado el costo y el costo-efectividad del trasplante de pulmón. En un análisis de 1995, la tasa media para el trasplante de pulmón fue 164.989 mil dólares (mediana, 152.071 dólares) [34]. Los elementos fueron la adquisición de órganos (16 por ciento), los honorarios médicos (18 por ciento), y el hospital y los gastos de farmacia (66 por ciento). Las tarifas medias para el cuidado post-trasplante fueron $ 16.628 por mes durante los primeros seis meses, $ 5440 por mes durante el segundo semestre, y $ 4525 por mes después del primer año. Los gastos de medicación por sí solos superaron los $ 1000 por mes.

 

Durante el mismo período, la tasa promedio mensual de pacientes en lista de espera para trasplante fue de $ 3395 (mediana, $ 2610). El costo de por vida para el cuidado de un receptor de trasplante de pulmón se prevé que sea 424.853 dólares, y el coste incremental por año de vida ajustado por calidad adquirida a través del trasplante de pulmón se calculó en 176.817 dólares [34]. Las principales barreras a la mejor relación coste-efectividad fueron el alto costo de los cuidados postoperatorios y el beneficio de supervivencia marginal.

 

Un estudio del Reino Unido informó de que el coste medio del tratamiento médico de pacientes que esperan un trasplante de pulmón era $ 73.564 en comparación con 176.640 dólares para los beneficiarios de pulmón único y 180.528 dólares para los beneficiarios bilaterales durante un período de 15 años [35]. Los gastos por año de vida ajustado por calidad ganado fueron $ 48.241 para los beneficiarios solo pulmón y $ 32.803 para los beneficiarios bilaterales. Los autores concluyeron que la reduccion los costos de medicación y mejorar la calidad de vida mejoraría la relación coste-eficacia de los trasplantes de pulmón [35].

 

Los efectos de salarios perdidos no están incluidos en el análisis coste-eficacia en la mayoría de los estudios, y si los destinatarios volvieron a trabajar, esto sería una ventaja evidente. Las modalidades de empleo no ha cambiado después del trasplante en el único estudio que trata específicamente este tema, y sólo el 38 por ciento de los beneficiarios consideraron que eran capaces de trabajar [15,30]. Por lo tanto, el trasplante pulmonar es un tratamiento caro con tal vez sólo mejoras modestas en la supervivencia ajustado por calidad. Sin embargo, no existe un consenso social sobre el valor monetario de un año de vida ajustado por calidad adquirida a través del trasplante de pulmón o cualquier otro tratamiento.

 

RESUMEN

 

El número de trasplantes de pulmón por año en los Estados Estados ha sido desde 1700 hasta 2100 durante varios años. Nuevos aumentos en este número parece estar limitado por la disponibilidad de órganos. Aunque el número total de trasplantes de pulmón se ha mantenido estable durante varios años, la proporción de trasplantes de pulmón bilateral ha aumentado y superado a la de los trasplantes de pulmón único. ('Actividad' Véase más arriba.) Las enfermedades más comunes que llevan al trasplante pulmonar, en orden de frecuencia, son enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis pulmonar idiopática (FPI), fibrosis quística, definit de alfa-1 antitripsina, y la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI). ('Actividad' Véase más arriba.) La responsabilidad de la evaluación de beneficiarios, a la espera de gestión de listas, y la congruencia de los órganos de donantes con los receptores es compartido por tres organizaciones: United Network forOrganSharing (UNOS), Organ (OPO) y los centros de trasplante de pulmón. (Por encima de las organizaciones de ver.) asignación de pulmón a pacientes en lista de espera se ha basado en una "cuenta de asignación de pulmón" desde mayo de 2005. Esta puntuación incluye una medida de urgencia, necesidad de trasplante y un riesgo del trasplante de medida de supervivencia. ("La asignación de pulmón Ver en la sección anterior, en la partitura de pulmón de asignación). La disfunción primaria del injerto (DGP) es la principal causa de muerte en el año posterior al transplante, la primera causa de disfunción crónica del injerto es debido a síndrome de bronquiolitis obliterante que es la principal causa de muerte después del primer año.("Resultados" por encima de Ver la sección sobre las causas de la muerte). La enfermedad pulmonar subyacente influye en la mortalidad después del trasplante: la mortalidad el primer año es la más baja para la EPOC y la más alto para HAPI. En contraste, la mortalidad a los 10 años es el más alto de la EPOC y la IPF y más baja para la fibrosis quística y deficit alfa-1 antitripsina (figura 3). (Por encima de 'Resultados' Ver).